Czy naprawdę nie stać nas na profilaktykę? Polemika wokół programu “Moje Zdrowie”

W debacie publicznej dotyczącej programu „Moje Zdrowie – bilans zdrowia osoby dorosłej” pojawiają się głosy kwestionujące sens inwestowania w badania profilaktyczne u osób bezobjawowych. Argumentacja ta opiera się głównie na dwóch filarach: ograniczonych zasobach finansowych systemu ochrony zdrowia oraz wynikach metaanaliz wskazujących brak wpływu tzw. „general health checks” na śmiertelność.

Choć te obawy zasługują na poważne potraktowanie, ich konkluzje wydają się zbyt uproszczone. I co ważniejsze, nie w pełni odpowiadają rzeczywistości współczesnej medycyny oraz konstrukcji samego programu.

Fałszywa alternatywa: profilaktyka vs leczenie

Podstawowym błędem krytyki programu jest przedstawianie wyboru: albo finansujemy leczenie osób chorych, albo profilaktykę u zdrowych. Pachnie to argumentem na wskroś politycznym, a nie merytorycznym. System ochrony zdrowia nie może funkcjonować w takiej logice.

Choroby przewlekłe takie jak cukrzyca, nadciśnienie czy choroby sercowo-naczyniowe odpowiadają za zdecydowaną większość kosztów systemowych. Ich leczenie na etapie powikłań jest wielokrotnie droższe niż wczesna interwencja. Jak pokazują analizy międzynarodowe, nawet 70–80% wydatków zdrowotnych w krajach rozwiniętych dotyczy właśnie tych schorzeń.

Liczne i aktualne (wielokrotnie po 2020 roku) dane międzynarodowe wskazują na kluczowe znaczenie wczesnej diagnostyki chorób przewlekłych dla ograniczania długofalowych kosztów funkcjonowania systemów ochrony zdrowia. Analizy ekonomiczne, np. prowadzone przez Organisation for Economic Co-operation and Development (OECD), pokazują, że choroby przewlekłe generują około 70–80% wszystkich wydatków zdrowotnych w krajach rozwiniętych, a znaczna część tych kosztów wynika z leczenia powikłań, którym można byłoby zapobiec dzięki wcześniejszej interwencji. Z kolei WHO wskazuje, że odpowiednio zaplanowane działania profilaktyczne w obszarze chorób niezakaźnych należą do najbardziej opłacalnych interwencji zdrowotnych (osiągając koszt poniżej 100–1000 USD za jeden rok życia skorygowany o jakość [DALY/QALY]).

W tym kontekście profilaktyka nie jest konkurencją dla leczenia. Prawdziwe pytanie nie brzmi: „czy nas na to stać?” Tylko: czy stać nas na brak profilaktyki i leczenie powikłań za kilka lat?

„Zdrowi” pacjenci, którzy wcale nie są zdrowi

Kluczowe nieporozumienie dotyczy samej populacji objętej programem. Program „Moje Zdrowie” nie jest skierowany wyłącznie do osób zdrowych, jest znacznie szerszy. Nie tylko, jak program profilaktyczny, obejmuje populację zdrową, w której interwencję polegają przede wszystkim na budowaniu optymalnych nawyków zdrowotnych, zapobieganie chorobom czy uzależnieniu, ale obejmuje również:

• osoby z nierozpoznanymi chorobami przewlekłymi – zarówno bezpośrednio diagnozowane w ramach „Mojego Zdrowia”, jak i kierowane dalej w ramach tworzenia Indywidualnego Planu Zdrowotnego w kierunku kolejnych badań screeningowych;
• pacjentów leczonych nieoptymalnie – którzy samodzielnie lub na zaproszenie zespołu POZ po wykonaniu Kwestionariusza BZOD i badań, w tym antropometrii, uzyskują pełniejszy obraz stanu swojego zdrowia. Dla członków zespołu POZ jest to szansa na optymalizację terapii (także względem nowych rozpoznań) – np. w POChP, nadciśnieniu tętniczym czy cukrzycy;
• osoby z wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym, które nie trafiają do systemu – a zachęcone dostępem do badań i możliwym kontaktem z pielęgniarką, lekarzem czy profilaktykiem – mogą zostać „zauważone” przez system opieki zdrowotnej.

W praktyce oznacza to, że jednym z zadań programu jest aktywne docieranie do pacjentów pozostających poza systemem lub korzystających z niego w niewystarczającym stopniu.

Zestawianie więc „Mojego Zdrowia” bezpośrednio z wynikami metaanalizy cytowanej przez krytyków „Mojego Zdrowia (Krogsbøll LT, Jørgensen KJ, Gøtzsche PC. General health checks in adults for reducing morbidity and mortality from disease. Cochrane Database Syst Rev. 2019 Jan 31;1(1):CD009009. doi: 10.1002/14651858.CD009009.pub3. PMID: 30699470; PMCID: PMC6353639.) budzi uzasadnione wątpliwości.

Co istotne, sami autorzy tej analizy podkreślają, że brak wykazanego efektu mógł wynikać z faktu, iż pacjenci wysokiego ryzyka są już identyfikowani i leczeni w ramach codziennej praktyki POZ, natomiast osoby najbardziej zagrożone często nie uczestniczą w badaniach profilaktycznych lub nie stosują się do zaleceń.

Metaanaliza Cochrane – ważna, ale nie uniwersalna

Przywołana wyżej metaanaliza Cochrane rzeczywiście nie wykazała wpływu ogólnych badań przesiewowych na śmiertelność. Chciałem jednak zwrócić uwagę, że jej interpretacja w kontekście współczesnych programów profilaktycznych jest ograniczona.

Większość analizowanych w metaanalizie badań pochodzi sprzed kilku dekad – wpływa to zarówno na częstość występowania problemów zdrowotnych, czas ich pojawienia się w populacjach (młodszy wiek dla części schorzeń metabolicznych czy ryzyka sercowo-naczyniowego), a także sposób prowadzenia leczenia (inne cele i koszty terapii w latach 60. niż teraz).

Po drugie – badania z metaanalizy cechowała duża heterogeniczność, a same interwencje nie są do porównania z programem „Moje Zdrowie”.

Warto także zadać pytanie o uwzględnienie efektów pośrednich, takich jak:

• poprawa kontroli czynników ryzyka – brak w analizie;
• zwiększenie wykrywalności chorób – brak w analizie;
• zmiana zachowań zdrowotnych – brak w analizie.

A to właśnie te elementy stanowią fundament „Mojego Zdrowia”, choćby poprzez spięcie programu z działaniami zespołu POZ, dołączenie profilaktyka i dietetyka do programu, włączenie działań edukacyjnych.

Nie zgadzam się też z przywołaną przez autorów metaanalizyoceną niskiego bias w metaanalizie, już rzut oka na zestawienie przygotowanej w samej pracy pozwala się zorientować, że w zdecydowanej większości analizowanych badań ocena błędów systematycznych w ogóle nie była możliwa – mniej niż 60% ocen to „niski risk bias”, a bardzo duża część to wyniki niepewne lub obarczone błędem. To dobrze pokazuje ograniczenia jakościowe dowodów w tej metaanalizie.

Współczesne dane: mniej spektakularne, ale realne efekty

Ciekawe, nowsze analizy, jednak nie cytowane w polemikach programu „Moje Zdrowie” nie pokazują może spektakularnego spadku śmiertelności. Ale pokazują coś równie istotnego:

• lepszą kontrolę ciśnienia, cholesterolu i glikemii,
• wcześniejsze wdrożenie leczenia,
• większe wykorzystanie działań profilaktycznych,
• poprawę wyników zgłaszanych przez pacjentów.

Można zacytować tu prace Robsona z 2017 roku, Kennedy’ego z 2019 roku, Beckman’a z 2019 roku.

Profilaktyka to nie tylko badania – to także szczepienia i edukacja

Redukowanie (w tekstach polemicznych pojawiających się w przestrzeni medialnej) programu „Moje Zdrowie” do „masowych badań” jest dramatycznym uproszczeniem. Program „Moje Zdrowie” obejmuje przede wszystkim (także w kontekście wyceny tych interwencji):

• aktywne zapraszanie pacjentów z różnych, także do tej pory niewidzianych przez system populacji, także z opcją wykorzystania nowych w POZ ról systemowych – profilaktyka;
• realizację KBZOD – zbierającego informacje o stanie pacjenta – także do dalszych porównań – w zaplanowanych cyklach 3- lub 5-letnich;
• dokonanie pomiarów antropometrycznych z ich analizą;
• ocenę ryzyka sercowo-naczyniowego;
• ocenę ryzyka chorób nowotworowych;
• ocenę ryzyka chorób w rodzinie;
• ocenę ryzyka zaburzeń depresyjnych;
• ocenę funkcji poznawczych u pacjentów w starszych grupach wiekowych, co ma szczególne znaczenie w kontekście zmian demograficznych w Polsce;
• indywidualne zalecenia, w tym w zakresie dalszych zachowań zdrowotnych, unikania uzależnienia, postępowania w zakresie screeningu nowotworowego;
• rekomendacje szczepień ochronnych;
• edukację zdrowotną;
• ukierunkowanie pacjenta w dalszej ścieżce diagnostyczno-terapeutycznej, jeśli jest konieczna.

Czy program może obciążyć POZ? Czy POZ „i tak robi” profilaktykę?

Krytycy słusznie wskazują potencjalne ryzyko przeciążenia systemu. To realne zagrożenie – ale nie argument za likwidacją programu, tylko za jego optymalizacją.

Efektywność takich interwencji zależy od:

• ukierunkowania na grupy ryzyka,
• integracji z opieką koordynowaną,
• zapewnienia ciągłości leczenia po wykryciu problemu.

To nie jest problem „czy robić profilaktykę”, ale „jak ją robić dobrze”.

Czy POZ „i tak robi” profilaktykę?

I tak, i nie. Wystarczy przyjrzeć się liczbie realizowanych porad w ramach programu ChUK – które przez lata balansują w okolicach kilkuset tysięcy rocznie, a swój skok zanotowały dopiero po szerszym włączeniu w nie pielęgniarek. Taka sytuacja nie powinna dziwić, bo choć rola profilaktyczna względem populacji jest zapisana w ustawie o POZ z 2017 roku, to jednak w praktyce gratyfikowanie lekarzy za ten rodzaj opieki było iluzoryczne. W efekcie, przy obecnym natłoku działań w POZ, łącznej liczbie ponad 200 milionów porad rocznie, profilaktykę łatwo zgubić jeśli nie jest osobnym „produktem” w koszyku zlecanych przez NFZ działań.

W tym kontekście przytaczany publicznie duński przykład „uratowania” systemu publicznego od wydatków na profilaktykę nijak się ma do polskich warunków. Wystarczy choćby porównać średnie populacje pacjentów przypadające na jednego lekarza rodzinnego w Danii i w Polsce.

Konieczność.

W warunkach ograniczonych zasobów łatwo uznać profilaktykę za luksus. W rzeczywistości jest ona jednym z niewielu narzędzi, które pozwalają systemowi przetrwać w długim okresie.

Program „Moje Zdrowie” nie jest rozwiązaniem idealnym, jednak sugerowanie jego całkowitego zamknięcia jest całkowicie nietrafiona. Naszym zadaniem powinno być skupienie się na rozpoznaniu kluczowych pozytywnych cech programu, analiza już zebranych danych (nie tylko tych w CeZ, ale także z poszczególnych podmiotów POZ) i na ich podstawie modyfikacja „Mojego Zdrowia”. A także dalsza jego digitalizacja.

Udostępnij wpis:

Zostaw ślad po sobie — komentarz mile widziany.