Istotnym elementem opieki nad pacjentami w ramach POZ jest monitorowanie zachowań zdrowotnych, stylu życia, ryzyk związanych z rozwojem chorób przewlekłych. Dotyczy to całej populacji pacjentów POZ. Wyzwanie to stawia przed zespołami POZ Międzynarodowa Organizacja Zdrowia (WHO) oraz WONCA w swoich definicjach medycyny rodzinnej. Polska ustawa o podstawowej opiece zdrowotnej oczywiście także.
Do tej pory narzędzia, którymi mógł posługiwać się lekarz bądź pielęgniarka podstawowej opieki zdrowotnej w tym zakresie były niestety mocno ograniczone. Cały zaś system sprawowania profilaktycznej opieki nad pacjentami dorosłymi był mocno poszatkowany. Wygląda na to, że po raz pierwszy mamy szansę na wprowadzenie systemowej zmiany w tym zakresie, choć na pewno jest to raczej pewien początek procesu niż faktyczne jego zwieńczenie.
Ogłoszenie zmian
W grudniu 2024 roku Minister Zdrowia Izabela Leszczyna w czasie wywiadu w radiu RMF ogłosiła zmiany w zakresie podejścia do profilaktyki pacjentów dorosłych. Zapowiedziała start programu, który zastępuje “Profilaktykę 40+”. Nowy program ma skupić realizację programów profilaktycznych wokół POZ jako miejsca, w którym pacjent może otrzymać szeroką informację o możliwej profilaktyce, ocenę stanu zdrowia, skierowanie do dalszych działań w zakresie pogłębiania diagnostyki schorzeń, ale także, co niezwykle istotne, ich rozpoznawania. I edukacji pacjentów.
Wobec wdrożenia modelu opieki koordynowanej dla istotnej części pacjentów będzie to de facto oznaczało możliwość postawienia rozpoznania jednostki chorobowej i objęcia szeroką, kompleksową opieką już w ramach POZ. System więc wydaje się spójny.
Działania, które zostały podjęte przez Ministerstwo Zdrowia są następstwem wieloletnich prac związanych z programami profilaktycznymi na poziomie podstawowej opieki zdrowotnej. Warto zwrócić uwagę, że nie jest to pierwsze podejście do tego zakresu zadań POZ. Już w ramach pilotażu organizowanego przez Ministerstwo Zdrowia i Bank Światowy w zakresie opieki koordynowanej pojawiły się przeglądy zdrowotne pacjentów z populacji bez rozpoznanych jednostek chorobowych. Jednak w trakcie wdrażania modelu opieki koordynowanej w 2022 roku Ministerstwo Zdrowia nie zdecydowało się na jednoczasową implementację zadań związanych z profilaktyką.
Samych programów profilaktycznych w POZ także jest więcej. Program profilaktyki Chorób Układu Krążenia, który objął około 1,4 mln pacjentów w 2024 roku jest w całości oparty o pracę zespołu podstawowej opieki zdrowotnej, w tym z szerokimi uprawnieniami pielęgniarki. Adresuje jednak tylko wycinek problemów zdrowotnych pacjentów. Pomija na przykład ryzyka onkologiczne.
Po pandemii COVID-19 ówczesny Minister Zdrowia Adam Niedzielski zaproponował program “Profilaktyka 40+”, dedykowany pacjentom od 40. roku życia, który miał skrócić ścieżkę pacjenta do możliwości wykonania diagnostyki przez bezpośrednie wypełnienie ankiety i udanie się wprost do placówki wykonującej badania diagnostyczne. Miało to swoje pozytywne konsekwencje, ale niestety tylko dla części pacjentów, tej najbardziej zinformatyzowanej czy świadomej potrzeb diagnostycznych. Program obarczony był od początku istotnym mankamentem. Część z pacjentów nigdy, nawet mimo patologii w wynikach badań, nie trafiała do konsultacji lekarskiej.
“Moje Zdrowie”
Zaproponowany przez Minister Zdrowia Izabelę Leszczynę program opiera się o fundament profilaktyki zawarty w definicji podstawowej opieki zdrowotnej. To przecież zespół POZ zna populację swoich pacjentów, która jest zadeklarowana do lekarza i pielęgniarki. Zespół POZ pracuje z populacją pacjentów pediatrycznych, zapewniając im ciągłość opieki, choćby w ramach bilansów dzieci i młodzieży. Bilans zdrowia dorosłych staje się więc kontynuacją tej stałej opieki nad pacjentem pediatrycznym. Jednocześnie przez fakt, iż dedykowany będzie pacjentom już od 20 roku życia, będzie zapewniał możliwość objęcia działaniami profilaktycznymi także grupy młodych dorosłych. Na tej, pomijanej we wcześniejszych programach profilaktycznych, grupie nam zależy.
Ogromna grupa pacjentów z problemami w zakresie nadmiernej masy ciała w populacji młodszej niż 35 rok życia. Rosnąca populacja pacjentów z uzależnieniami od wyrobów zawierających nikotynę, także w młodszych populacjach wiekowych. Wreszcie zapewnienie edukacji w zdrowiu prokreacyjnym, edukacji w zakresie szczepień ochronnych w ciąży, w zakresie aktywności fizycznej i zdrowego stylu życia, zwłaszcza dostosowanego do obciążeń zawodowych młodych dorosłych. Oto, dlaczego to takie ważne.
“Moje Zdrowie” obejmie także pozostałe populacje wiekowe. Zgodnie z planem Minister Zdrowia profilaktyką objęci będą wszyscy pacjenci dorośli bez względu na wiek. Ma to niezwykle istotne znaczenie, zwłaszcza jeśli chodzi o pacjentów z najstarszych grup wiekowych. Prewencja i wczesne wykrywanie zaburzeń funkcji poznawczych w tej grupie pacjentów ma szczególne znaczenie wobec wyzwań demograficznych, przed jakimi stoimy.
W programie profilaktycznym “Moje Zdrowie” postawiono także na ocenę stylu życia. W zbudowanej ankiecie padną także pytania dotyczące ryzyka depresji przy użyciu kwestionariuszy PHQ-2 (i ewentualnie PHQ-9), a następnie także pytania dotyczące ryzyka uzależnienia od alkoholu (AUDIT-C) oraz ryzyka uzależnienia od wyrobów zawierających nikotynę.
Program został rozbudowany o obecność lipoproteiny(a) – wskaźnika istotnego z tego punktu widzenia oceny ryzyka sercowo-naczyniowego w młodszej populacji pacjentów (przed 40 rokiem życia). Dla starszych pacjentów wymagana będzie ocena według skal Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego, przede wszystkim skali SCORE-2PL.
Wycena świadczeń
Cieszy, że NFZ i MZ dostrzegły potrzebę rozbudowania programów profilaktycznych o powszechnym dostępie. Istotne jest postawienie na placówki POZ, co zapewni dostęp pacjentów do wykonania programu “Moje Zdrowie” w fizycznym kontakcie z pielęgniarką, lekarzem lub profilaktykiem. Oczywiście możliwe będzie także zgłoszenie online. Wycena uwzględnia całość procesu przeprowadzenia pacjenta przez diagnostykę a w dalszej kolejności także zapewnienia oceny wyników tych badań, omówienia ich z pacjentem i przekazanie indywidualnych zaleceń.
Niestety, podobnie jak przy wprowadzeniu opieki koordynowanej, znów zabrakło dedykowanych środków na szkolenia personelu w zakresie realizacji nowego typu zadań. Czas poświęcony na przekazanie personelowi zadań związanych z nowym programem profilaktycznym, podniesienie kompetencji w zakresie wykorzystania jego poszczególnych narzędzi, choćby nowych jak lipoproteina(a) przez osoby zajmujące się opieką nad pacjentami. Wreszcie ułożenie tego procesu w podstawowej opiece zdrowotnej – to wszystko oznacza konkretne potrzeby finansowe na poziomie placówek POZ.
Aby program profilaktyczny był skuteczny, nie możemy go dedykować nieustannie do jednej grupy obywateli. Taki zarzut ponawiania badań tej samej wąskiej grupie pacjentów można niestety postawić programowi Profilaktyki 40+. Tymczasem wciąż mamy ogromną rzeszę pacjentów, którzy nie skorzystali z programu profilaktyki ani raz. Wycena świadczenia działania profilaktycznego musi uwzględniać także zaangażowanie OZ w aktywne zapraszanie pacjenta (zatrudnieniem profilaktyka lub zapewnieniem dodatkowej osoby w rejestracji, administracji placówki, zapewnienie dodatkowych godzin czasu pracy np. personelu pielęgniarskiego albo delegowanie takiego zadania do wyspecjalizowanych podmiotów zewnętrznych zajmujących się zapraszaniem pacjentów).
Organizacja Mojego zdrowia, nakłady na informatyzację, zapewnienie aktywnego zaproszenia pacjenta, przeszkolenie personelu, zapewnienie procesu w ramach podstawowej opieki zdrowotnej, wzięcie na siebie ryzyka związanego z faktem, iż pacjent nie powróci celem omówienia badania i będzie go trzeba aktywnie po raz kolejny zapraszać. Zapewnienie czasu personelu POZ (zwłaszcza lekarzy i pielęgniarek, przy ich niedostatecznej liczbie). Wreszcie zapewnienie właściwej wymiany informacji – to wszystko musi zmieścić się w wycenie zaproponowanej przez AOTMIT.
Informatyzacja
Program “Moje Zdrowie” nie tylko z założenia powinien, ale wręcz musi ewoluować w kierunku większej automatyzacji. W chwili obecnej badania laboratoryjne, aby mogły być zlecone z poziomu POZ muszą przejść przez ręce pracownika medycznego. Częściowa automatyzacja, tak iż dane napływające np. z ankiety wypełnionej w systemie pacjent.gov.pl podlegają tylko kontrolnej analizie przez lekarza lub pielęgniarkę lub profilaktyka i z automatu wystawiane jest skierowanie powinna uprościć proces.
Czeka nas zestawienie wykonywanych badań z już postawionymi rozpoznaniami klinicznymi. Ten sam problem mieliśmy już u pacjentów w ramach programu 40+. Czeka informatyzacja Indywidualnego Planu Zdrowotnego. Czeka automatyzacja umawiania pacjentów do kolejnych interwencji (mammografi, cytologii, kolonoskopii). Wreszcie proces raportowania badań laboratoryjnych przez same laboratoria – dla zapewnienia ich dostępu dla wszyskich – od POZ, przez AOS/szpital po (najważniejszego) pacjenta.
Indywidualny Plan Zdrowotny
Czas interakcji lekarza bądź pielęgniarki z pacjentem w ramach przygotowania Indywidualnego Planu Zdrowotnego (IPZ) jest niezwykle cennym i ważnym elementem programu “Moje Zdrowie”. Jest odpowiedzią na problemy związane z realizacją profilaktyki 40+, kiedy często pacjenci nigdy nie trafiali w celem omówienia swoich badań laboratoryjnych do lekarza. Jednocześnie wizyta podsumowująca (gdy tworzony jest IPZ) zapewnia zaangażowanie personelu medycznego w omówienie wyników zarówno ankiety, jak i badania oraz przedstawienie zaleceń pacjentowi.
Takie omówienie może być bardziej skomplikowane niż wykonanie np. Indywidualnego Planu Opieki Medycznej (IPOM) w opiece koordynowanej. W ramach bilansów zdrowia będziemy mieli do czynienia przede wszystkim z pacjentami, którzy do tej pory nie mieli postawionych żadnych rozpoznań. Być może nie mają żadnej świadomości swoich problemów zdrowotnych. Trzeba będzie z nimi rozmawiać na temat zagrożenia związanego z paleniem tytoniu, na temat ryzyka związanego z depresją, będzie trzeba omówić ryzyko sercowo-naczyniowe pacjenta obliczone na podstawie SCORE2PL lub na podstawie stężenia lipoproteiny(a). Będzie trzeba zinterpretować szereg badań laboratoryjnych, ale także wykonać badania w zakresie antropometrii.
To wszystko to jeszcze nie koniec. Realizując program “Moje Zdrowie” lekarz i pielęgniarka POZ spotkają pacjentów, którzy w ankiecie wskażą ryzyka sercowo-naczyniowe we własnej rodzinie albo takich, którzy wskażą ryzyka onkologiczne. Co dalej z tymi pacjentami? Zadaniem lekarza bądź pielęgniarki będzie przekierowanie tych pacjentów dalej w kierunku pogłębienia diagnostyki (np. kolonoskopii, mammografii, cytologii, w rzadszych sytuacjach do poradni genetycznej). Dla skuteczności tych interwencji konieczne jest podnoszenie kompetencji i kwalifikacji zawodowych lekarzy i pielęgniarek oraz uproszczenie systemu badań przesiewowych i dostępu do wybranych porad specjalistycznych.
Szereg wyzwań
Wyzwania, które stoją przed POZ w ramach “Mojego Zdrowia” są naprawdę bardzo duże. Cieszy, że Ministerstwo Zdrowia w świadomy sposób stawia wreszcie na profilaktykę chorób cywilizacyjnych, w tym schorzeń onkologicznych i widzi potencjał, jaki jest w POZ dla zapewnienia tym pacjentom właściwej opieki. Cieszy, że widzi, iż konieczne są w tym obszarze daleko idące inwestycje. Nie da się tak dużego programu, dedykowanego do tak szerokiej grupy pacjentów, zrealizować środkami choćby ze stawki kapitacyjnej.
Docenić należy otwarcie na nowe grupy pacjentów, które do tej pory niestety w istotnej części pozostawały wykluczone z realizacji programów profilaktycznych. Wreszcie zauważono, iż to właśnie lekarz rodzinny lub pielęgniarka medycyny rodzinnej mogą być osobami, które aktywnie pokierują pacjentów w inne obszary wczesnej diagnostyki, na przykład w zakresie onkologii.
Pozostaje wyzwaniem zapewnienie dostępu tych pacjentów do nowoczesnej diagnostyki onkologicznej, choćby w zakresie cytologii, czy np. niskodawkowej tomografii komputerowej. Pozostają do ustalenia zasady wstępnego przesiewu pacjentów, jeśli chodzi o ryzyko nowotworów jelita grubego (z wykorzystaniem testów FIT-OC).
Niezmiennie jednak ułożenie procesu w POZ z jednoczesnym zapewnieniem środków daje szansę na skuteczną realizację “Mojego Zdrowia”. Przed nami szansa na systemowe wyjście w kierunku faktycznego, aktywnego zarządzania zdrowiem populacji pacjentów, których POZ ma pod swoją opieką.
