Triage w POZ
11.06.2024 r. na naszej stronie internetowej odbył się webinar dotyczący procedury triage w Podstawowej Opiece Zdrowotnej. Podczas tego spotkania na przykładzie jednej z placówek omówione zostały warunki konieczne do wdrożenia procedury, charakterystyka poszczególnych grup chorych, a także reakcje pracowników oraz pacjentów na wprowadzone zmiany w placówce. Zostały również przedstawione elementy, których nie udało się wykonać zgodnie z planem podczas realizacji triażu.
Zaproponowane rozwiązanie to tylko jedno z kilku możliwych metod segregacji medycznej w placówce POZ. W poniższym artykule znajdziecie Państwo więcej informacji na ten temat, w tym także korzyści z wprowadzenia tego rozwiązania.
Triage szerzej znany jest jako procedura wykorzystywana w szpitalnych oddziałach ratunkowych (SOR) oraz podczas udzielania pomocy przy wypadkach masowych. Nie są to jednak jedyne miejsca, gdzie jest ona wdrażana. Specyfika segregacji medycznej na SOR-ach i przy wypadkach jest nieco inna niż w POZ, natomiast zamysł jest podobny. Triage ma na celu określenie priorytetów w udzielaniu pomocy na podstawie stopnia pilności i potrzeb zdrowotnych. Jest to kluczowy element organizacji opieki medycznej, ponieważ pozwala na skuteczne zarządzanie dostępnymi zasobami oraz zapewnienie szybkiej pomocy tym, którzy jej najbardziej potrzebują. Triage funkcjonuje w każdym większym oddziale ratunkowym obowiązkowo od 2019 roku na zasadzie kodów triage’u — kolorów będących pośrednim odzwierciedleniem stanu zdrowia.
Zgodnie z niektórymi modelami, w placówce POZ triage powinien odbywać się przed wizytą lekarską i polegać na zakwalifikowaniu pacjenta do grupy zgodnej z jego stanem zdrowia i obecnymi potrzebami. Na podstawie przydziału do grupy wyznaczany jest termin przyjęcia pacjenta. Dodatkowo kierownik medyczny placówki ma za zadanie regularnie ustalać ze współpracownikami kryteria postępowania, biorąc pod uwagę aktualną sytuację (np. sezon infekcyjny, czas urlopowy).
W praktyce, jeśli sytuacja pacjenta nie jest oczywista dla rejestratora, pacjent może być kierowany na wizytę diagnostyczną pielęgniarską. Na takiej wizycie pielęgniarka zbiera wywiad, a także przeprowadza podstawowe badania oraz wykonuje testy, np. w przypadku infekcji. Jej zadaniem jest również wprowadzenie odpowiednich danych do systemu oraz zakwalifikowanie pacjenta do odpowiedniej grupy. Z taką wizytą mogą się jednak wiązać pewne trudności, m.in. z rozliczaniem wykonanych przez pielęgniarkę testów. To zagadnienie zostało szerzej omówione w dalszej części artykułu, w podrozdziale „problemy związane z wdrożeniem”.
GRUPY PACJENTÓW
Jedno z proponowanych rozwiązań dot. triage precyzyjnie określa poszczególne grupy pacjentów, czas oczekiwania zgodny z ich stanem zdrowia oraz możliwość wyboru lekarza przez pacjenta. Dane zgromadzone w poniższej tabeli dotyczą sześciu grup pacjentów – od pacjentów wymagających najpilniejszej pomocy do pacjentów zgłaszających się w ramach zaplanowanych wizyt profilaktycznych lub w ramach opieki koordynowanej.
Źródło: Opracowanie własne
OPÓR PRACOWNIKÓW I PACJENTÓW?
W placówce, która wprowadza triage zarówno pracownicy, jak i pacjenci stają przed wyzwaniem, jakim jest nowy model organizacji pracy. Mogą się pojawić obawy związane z nadchodzącymi zmianami, ale warto być nastawionym na znaczną poprawę wydajności placówki. Może się zdarzyć, że część personelu nie będzie chętna do współpracy. Jednak dzięki odpowiedniemu przygotowaniu i konsekwencji wszyscy szybko mogą odnaleźć się w nowej rzeczywistości, co pozytywnie wpłynie na atmosferę w placówce a tym samym na jakość świadczonej opieki nad pacjentem. To pokazuje, że z odpowiednim podejściem każda zmiana, nawet najtrudniejsza może stać się okazją do rozwoju i poprawy relacji z pacjentem.
PROBLEMY ZWIĄZANE Z WDROŻENIEM
Podczas wprowadzania procedury mogą pojawić się problemy, często także natury organizacyjnej. Jeżeli zajętość miejsc na dany dzień liczona jest na jednego lekarza, to pacjent zakwalifikowany do grupy np. z pierwszym terminem poniżej 50% miejsc może dostać termin późniejszy, niż pierwszy realnie wolny (z perspektywy wolnych terminów u wszystkich lekarzy). Warto mieć na uwadze sposób liczenia zajętości miejsc — jeżeli sytuacja tego wymaga, należy zmienić liczenie zajętości z lekarza, na całą przychodnię.
Kolejnym problemem może być rozliczanie wizyt diagnostycznych pielęgniarskich z NFZ. W przypadku gdy ta wizyta była wystarczająca i nie jest konieczna konsultacja z lekarzem, pojawia się problem z rozliczaniem testów wykonanych przez pielęgniarkę. Testy powinny zostać sprawozdane z poradą lekarza POZ. Warto jednak wspomnieć, że testy kosztują mniej niż zapłata dla lekarza, który zamiast pielęgniarki poświęciłby czas pacjentowi w trakcie wizyty. Tymczasowo oznacza to mniejszą stratę dla placówki POZ. Brakuje jednak systemowego rozwiązania tego problemu, które całkiem wyeliminowałoby poniesioną stratę.
CZY ISTNIEJĄ INNE MOŻLIWOŚCI?
O swoje zdanie w tym temacie została zapytana dr n. med. i n. o zdr. Katarzyna Badora-Musiał z Instytutu Zdrowia Publicznego Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum. Jako specjalistka w dziedzinie zdrowia publicznego opowiada się za koncepcją triage zawierającego trzy podgrupy: pacjentów nagłych, przewlekłych oraz zdrowych korzystających m.in. z profilaktyki.
„Pacjentów z tej pierwszej grupy jest najwięcej, zwłaszcza w sezonie infekcyjnym, i to oni »zajmują« większość czasu lekarzom POZ. Dane dostępne w Mapach Potrzeb Zdrowotnych pokazują, że pik infekcyjny przypada na marzec, a kwiecień jest już znacznie spokojniejszy, porównywalny do miesięcy wakacyjnych. Może być to pomocne w ustalaniu harmonogramu placówki, kiedy np. nie planować wizyt profilaktycznych. To właśnie pacjenci infekcyjni wymagają często wizyty tego samego dnia, w którym się zgłaszają, stąd system segregacyjny musi ich uwzględniać w pierwszej kolejności. Zapisywanie takiego pacjenta na wizytę np. za 3-4 dni nie ma sensu i może skłonić pacjenta do zmiany przychodni lub nawet narazić placówkę na skargę skierowaną do Rzecznika Praw Pacjenta czy NFZ. Pacjenci zdrowi powinni natomiast mieć możliwość umawiania wizyt w czasie, który nie koliduje z ich obowiązkami zawodowymi.”
Powyższe stanowisko to jedno z możliwych rozwiązań, gdy mowa o pacjentach z infekcją. Ten proces może odbywać się na różnych zasadach, w zależności od placówki POZ, która wprowadza triage. W innych placówkach możemy spotkać się z rozwiązaniem, gdzie pacjent z łagodną infekcją zostaje przyjęty na wizytę dopiero wtedy, gdy nie następuje u niego poprawa po lekach dostępnych bez recepty. W praktyce oznacza to, że wizyta mogłaby odbyć się po 2-3 dniach.
REJESTRACJA CYFROWA
Newralgicznym tematem w omawianiu koncepcji triage jest możliwość umawiania wizyt poprzez rejestracje internetowe czy telefoniczne. Doktor Badora-Musiał także dzieli się swoimi refleksjami na ten temat: “Możliwy jest triage telefoniczny czy triage cyfrowy, jednak trzeba pamiętać, że może on wpływać na zwiększanie nierówności zdrowotnych, będących pokłosiem wykluczenia cyfrowego np. osób starszych.”
Gdy mowa o wykluczeniu cyfrowym warto pamiętać, że w obecnych czasach osoby starsze często mają zapewniony dostęp do telefonu i skutecznie radzą sobie z jego obsługą. Odpowiedzialność i zapobieganie wykluczeniu cyfrowemu spoczywa w związku z tym po stronie placówki. Jej zadaniem jest zapewnienie odpowiednich narzędzi w rejestracji (takich jak telefon zwrotny czy centrala telefoniczna), co ułatwi pacjentom skontaktowanie się z rejestracją.
Doktor Badora-Musiał uważa również, że rejestracje online sprawdzą się dla pacjentów zdrowych, którzy mogą w ten sposób umówić wizytę w dogodnym dla siebie terminie. Warto dodać, że pacjenci korzystający z rejestracji online nie muszą mieć do dyspozycji wszystkich wolnych terminów w placówce. System może wyświetlać jedynie kilka terminów dziennie lub tylko niektóre dni w tygodniu, np. między wtorkiem a czwartkiem, kiedy obłożenie placówki jest zazwyczaj mniejsze.
CZEGO DOWIADUJEMY SIĘ ZE STATYSTYK?
Rozważając wykorzystanie procedury triage w POZ, należy przyjrzeć się statystykom rodzajów udzielanych świadczeń.
“Tu warto wspomnieć, że prawie 18% wszystkich świadczeń w POZ to powtórne recepty. Od kilku lat pielęgniarki i położne, po ukończeniu odpowiedniego kursu, mają prawo do wystawiania recept. Umożliwia to podzielenie pacjentów na tych, którzy potrzebują wizyty u lekarza, i tych, którym może pomóc pielęgniarka. Jednak nadal tylko 7% pielęgniarek i położnych korzysta z tego uprawnienia [1]. Potencjał tej regulacji pozostaje więc w dużej mierze niewykorzystany.”
Przesunięcie recept na pielęgniarki i położne niewątpliwie prowadzi do odciążenia lekarzy, którzy w tym czasie mogą zająć się innymi pilnymi pacjentami. Sposobem na zmniejszenie liczby porad receptowych jest także wykorzystanie założeń modelu opieki koordynowanej, w której dla każdego pacjenta objętego opieką ustalony zostaje Indywidualny Plan Opieki Medycznej (IPOM) oraz jego harmonogram. W tym przypadku recepty są wystawiane w trakcie zaplanowanych wcześniej wizyt, co umożliwia zabezpieczenie pacjenta w odpowiednią liczbę leków. W momencie gdy wydawanie recept jest rozpisane długoterminowo, zmniejsza się liczba porad nastawionych jedynie na przedłużanie recept. Takie rozwiązanie prowadzi do efektywnego zarządzania czasem pracy lekarza.
STANOWISKO RZECZNIKA PRAW PACJENTA (RPP)
RPP aktywnie współpracuje z Ministerstwem Zdrowia oraz NFZ w celu wprowadzenia zmian prawnych mających na celu poprawę procedur związanych z triage. Rzecznik podkreśla, że proces ten musi być przeprowadzony w sposób transparentny, sprawiedliwy i zgodny z prawami pacjenta. Na ten moment nie istnieją jednak zapisy prawne regulujące triage w POZ. W praktyce oznacza to, że triage nie jest obowiązkowy czy wymagany. Każda placówka indywidualnie może zdecydować się na wprowadzenie systemu.
TRIAGE W POZ NA ŚWIECIE
System triage w POZ ma szerokie zastosowanie w Wielkiej Brytanii dzięki modelowi triagu telefonicznego oraz „Total Nurse Triage”. W brytyjskich placówkach POZ funkcjonuje triage, jednak nie ma on ujednoliconej formy. Metoda jest dostosowana do danej placówki i jej sposobu funkcjonowania[2]. Total Nurse Triage to model, który ułatwia zarządzanie zarówno wizytami stacjonarnymi odbywającymi się tego samego dnia, jak i zaplanowanymi teleporadami. Ten model polega na telefonicznym kontakcie pacjenta z przeszkoloną pielęgniarką, która po zastosowaniu odpowiedniego protokołu (gold standard of triage protocols) jest w stanie udzielić pacjentowi dalszych wskazówek postępowania [3]. Badania wykazały, że taki model opieki skutecznie pomaga zarządzać zapotrzebowaniem na wizyty lekarskie, zmniejszając liczbę niepotrzebnych konsultacji poprzez kierowanie pacjentów do odpowiednich specjalistów, takich jak fizjoterapeuci czy dentyści. [4].
W Szwecji w ramach podstawowej opieki zdrowotnej wprowadzono “Nurse on Call”. System ten polega na wstępnej ocenie pacjenta przez pielęgniarki, które następnie kierują ich do odpowiednich specjalistów lub udzielają porad dotyczących samoopieki. Dostępny jest ogólnokrajowy numer telefonu, który obsługują wykwalifikowane pielęgniarki udzielające pacjentowi porady i dokonujące triagu. Ocena dokonywana jest jedynie na podstawie rozmowy telefonicznej. Badania pokazują, że model ten poprawia jakość opieki oraz dostępność usług medycznych, zwłaszcza dla pacjentów z mniej skomplikowanymi problemami zdrowotnymi [5].
Z kolei w Australii triage w POZ rozwinął się w znacznym stopniu podczas pandemii COVID-19. Kluczowym elementem zarządzania dostępem do usług medycznych stał się triage telefoniczny i co ciekawe — również internetowy. Te metody przyniosły efekt w postaci efektywnego rozdzielenia zasobów medycznych oraz zminimalizowania ryzyka rozprzestrzeniania się infekcji.
To studium przypadku zgadza się ze zjawiskami zaobserwowanymi w niektórych placówkach POZ, które wprowadziły triage na terenie Polski. Okazuje się, że wprowadzenie segregacji medycznej może być bardziej efektywne w obliczu kryzysu, niż gdy sytuacja zdrowotna w społeczeństwie jest stabilna [6].
PODSUMOWANIE
Jak wynika z powyższych rozważań, możliwości wprowadzenia i wykorzystywania triage w POZ jest kilka. Wymienione powyżej to jedynie niektóre z całego wachlarza możliwych modyfikacji. Mnogość metod wynika z dopuszczalnych licznych zmian np. obecnego już modelu, zgodnych ze zmieniającymi się trendami zdrowotnymi czy też z miejscem, w którym znajduje się placówka. Innego systemu będzie wymagać przychodnia w dużym mieście wojewódzkim, a innego przychodnia w mniejszym mieście czy na wsi.
Obecnie istnieje wiele wątpliwości co do procedury triage w POZ. Stworzenie konkretnego systemu oraz jego ujednolicenie wymagać będzie akceptacji w środowisku, w którym przeprowadzane są konsultacje. Jednak najistotniejsze będą zmiany prawne, konieczne do wprowadzenia spójnego systemu triage.
Wiele POZ nie posiada sformalizowanego systemu triage. Częste rozwiązanie znane pacjentom to poranne kolejki mające na celu zapisanie się do lekarza na ten sam dzień, pomimo tego, że jest to metoda zwykle nieefektywna. W niektórych przychodniach pojawia się również problem utrudnionego kontaktu telefonicznego z rejestracją, co zmusza pacjentów do stawienia się osobiście. Jeżeli te problemy brzmią znajomo dla Państwa placówki, zachęcamy do poszerzenia swojej wiedzy w tym zakresie oraz zapoznania się z naszym webinarem.
BIBLIOGRAFIA
[1] Mapy potrzeb zdrowotnych – problemy zdrowotne w POZ, https://basiw.mz.gov.pl/mapy-informacje/mapa-2022-2026/analizy/podstawowa-opieka-zdrowotna/ [dostęp 25.10.2024].
[2] Digitally enabled triage,
https://www.england.nhs.uk/long-read/digitally-enabled-triage/ [dostęp 25.10.2024].
[3] What Is Nurse Triage, and How Can It Benefit Your Practice?,
https://triagelogic.com/what-is-nurse-triage/ [dostęp 25.10.2024].
[4] Holt TA, Fletcher E, Warren F, et al. Telephone triage systems in UK general practice: analysis of consultation duration during the index day in a pragmatic randomised controlled trial. Br J Gen Pract. 2016;66(644):e214-e218.
[5] Gelin M, Gesar B, Källberg AS, Ehrenberg A, Gustavsson C. Introducing a triage and Nurse on Call model in primary health care – a focus group study of health care staff’s experiences. BMC Health Serv Res. 2023;23(1):1299.
[6] Churruca K, Ellis LA, Pope C, MacLellan J, Zurynski Y, Braithwaite J. The place of digital triage in a complex healthcare system: An interview study with key stakeholders in Australia’s national provider. Digit Health. 2023;9:20552076231181201.
